论透妖术在温热病医治中的应用

春季,是一幅饱蘸着生命繁华的画卷,却也是一个易发疾病的时节。比如温病,早在《黄帝内经》中就有冬伤于寒,春必病温,冬不藏精,春必温病的说法。关于温病的治疗,常用方法有很多,今且分享3种,您若对余下的几种方法感兴趣,不妨在文末留言,小编视情况决定是否继续连载哟~~

•国医大师路志正认为,发热主要是气机郁遏、阳气内郁所致,务必注意发散。邪气外束,肌表闭塞,阳郁发热,治当发表散火。•国医大师张学文认为,外感高热是邪热内郁,或郁于卫阳,或郁于气分,不可过于寒凉和妄用冷敷,寒凉过甚和冷敷易使汗孔闭塞而闭门留寇,邪气内入,导致发热更甚,变生它病。临证常以薄荷、荆芥各30克,煎水乘热擦洗皮肤,以宣发透邪,冀汗出热解。清代医家叶天士总结前人治疗温病的经验,立足祛邪,提出透邪法,后经吴鞠通等发挥,成为治疗温病的重要法则。透邪法贵在汗和泄汗法和泄法是给邪以出路,使邪气由表而出、由里达外、由深出浅而排出。对于治法而言,透、泄法是使邪气不郁滞,发散透出。《素问》云:“从外之内者,治其外。”温病是外感温热毒邪所致,故治当祛邪于外,《黄帝内经》提出了汗、泄法。《素问·热论》指出:“治之各通其藏脉,病日衰已矣。未满三日者,可汗而已;已满三日者,可泄而已……其实者,散而泻之。”“通藏脉”是活动气血、解除瘀滞,所谓“结者散之”。“可汗而已”是指开泄肌腠、发汗祛邪;“可泄而已”是指邪气入里后,当宣畅气机、排泄邪气。叶天士把祛邪作为治疗温病的第一要务,着眼于透、泄,提出透邪法,《温热论》指出:“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出”;“在卫汗之可也……入营犹可透热转气”或“透风于热外,或渗湿于热下”;“若其邪始终在气分,可冀其战汗透邪”;入血而发斑疹,“急急透斑为要”。吴鞠通继承此说,在《温病条辨》中强调:“温病亦喜汗解”,“妙在导邪外出”。渗湿于热下是泄法,使邪从下而出。可见,透邪法包括了汗法和泄法,是给邪以出路,通过开泄腠理、宣畅气机、疏通孔窍,使邪气由表而出、由里达外、由深出浅而排出。透邪多用味辛质轻气薄之品透邪宜多用质轻气薄势浮之品,以宣布正气,扬散郁滞,透热外出,所谓“轻可去实”。辛味发散,开腠理以发汗,行气血而散郁滞,行津液以润燥,故透邪多用辛味之品。《素问·阴阳应象大论》云:“因其轻而扬之”,“味厚则泄,薄则通,气薄则发泄”。故透邪宜多用质轻气薄势浮之品,以宣布正气,扬散郁滞,透热外出,所谓“轻可去实”。《温热经纬》云:“轻药竟可以愈重病,所谓轻可去实也。盖气贵流通,而邪气挠之,则周行窒滞,失其清虚灵动之机,反觉实矣。惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,窒滞自通。”芳香药性走窜,能散瘀滞,开闭结,通毛窍,辟秽浊,搜剔经脉之邪,有利于透邪。尤其是湿温和邪气入里损伤藏腑而生痰湿、秽浊者,当以芳香之品流通湿气、疏散气机、化湿透邪。发热以透散为要热在肌表,辛凉发散、泄卫透热,所谓“在卫汗之可也”。热入营血,则透热转气,令热不与营血相搏。叶天士特别重视以发散法透散邪热,《温热论》指出:“火郁内伏,大用清凉透发。”热在肌表,辛凉发散、泄卫透热,所谓“在卫汗之可也”。“初用辛凉轻剂。挟风加薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外;或渗湿于热下,不与热相抟,势必孤矣。”邪流连气分,以战汗透邪,“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。”热入营血,则透热转气,令热不与营血相搏。笔者恩师张学文教授认为,外感高热是邪热内郁,或郁于卫阳,或郁于气分,不可过于寒凉和妄用冷敷,寒凉过甚和冷敷易使汗孔闭塞而闭门留寇,邪气内入,导致发热更甚,变生它病。临证常以薄荷、荆芥各30克,煎水乘热擦洗皮肤,以宣发透邪,冀汗出热解。张学文认为,温病邪郁气机,热伤津液和煎熬血液,必然瘀热、毒瘀交加,变生它证,主张佐以辛散,加丹参、丹皮、青蒿之类,以流通气血,散瘀热。恩师路志正教授认为发热主要是气机郁遏、阳气内郁所致,务必注意发散。邪气外束,肌表闭塞,阳郁发热,治当发表散火。若外感寒邪,邪在卫分发热,用参苏饮、川芎茶调散,辛温发散透热。外感温热之邪,邪在卫分,用升降散、葱豉桔梗汤等,辛凉发散。脾虚而火郁发热,以及阳虚不达所致的麻疹隐伏不透,当升阳散火,用东垣升阳散火汤、火郁汤以升发清阳、托邪外出。邪郁气机,气血失和,枢机不行,用逍遥散、小柴胡汤等,疏郁散火,解除郁滞,运转枢机,使郁火发泄于外。邪热亢极,闭塞气机,阳气郁陷,腠理固密所致的发热,如热厥、斑疹紫黑不透等,用火郁汤、白虎汤、凉膈散,清热散火,开解邪热之怫郁,疏通闭塞,畅达表里,使郁火发越于外。邪热损伤藏腑经络,痰浊、瘀血内生,郁闭气机的壮热、无汗、寒战、厥逆烦躁、斑疹隐伏不透等,用栀子豉汤、越鞠丸、承气汤等加减,以解除郁闭,畅达气血,使郁火发泄于外。正气虚衰,邪热内陷所致的热厥、斑疹不透,或出而骤退,用保元汤、生脉散、一贯煎、增液汤等加减,以鼓舞正气,透发郁火。湿热郁遏发热,用三仁汤、薏苡竹叶散、半夏泻心汤等,辛开苦降、化湿透热。透邪以正气为基,当配合它法正盛则祛邪有力,正弱则祛邪无力。因此,使用透邪法,必须时刻注意顾护正气。《素问》云:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。透邪法是祛邪于外,正盛则祛邪有力,邪易透出;正气弱则祛邪无力,不仅邪难外出,反而易入里内陷。因此,使用透邪法,必须时刻注意顾护正气,故配合其他治法。素体气阴津血不足,当透邪与滋阴生津法配合,药用玉竹、沙参、麦冬、芦根、梨皮、西瓜皮、甘蔗汁、生地黄等甘寒、甘淡之品,以养阴生津、清热透邪。《温热论》云:舌苔“若薄白而干者,肺液伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品……初病舌即干,神不昏者,宜急养正,微加透邪之药。”《灵枢·决气》曰:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。”汗为津液,津血互生,津能润燥润肠。大汗、大泄则伤津耗液,故用汗法和通腑泻下法透邪时,当佐生津之品,既助汗源和润肠通腑,促进透邪,又防汗、泄伤津和气随津伤。方如加减葳蕤汤、葱白七味饮、增液承气汤。《灵枢》云:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休,故阴脉荣其脏,阳脉荣其腑,如环之无端,莫如其纪,终而复始,其流溢之气,内灌脏腑,外濡腠理。”温热病邪侵淫,常郁遏气机,故透邪宜佐理气活血之品,如柴胡、桔梗、厚朴、杏仁、丹参、枳实、瓜蒌、川芎等,以调理气机,畅通气血,消除瘀滞,促进透邪。对于湿热病,因湿为阴邪,易伤阳气,若素体阳虚,湿重于热,当配合辛温之品,温阳化气,鼓舞正气。邪在肌表,表寒明显,用羌活、香薷之类,解表发汗、透邪外出;里阳已虚用附子、人参、桂枝之类,温阳化气、鼓舞正气,助透邪外出,方如新加香薷饮、活人败毒散。《温病条辨》云:“足太阴寒湿,舌白滑,甚则灰,脉迟,不食,不寐,大便窒塞,浊阴凝聚,阳伤腹痛,痛甚则肢逆,椒附白通汤主之。”“寒湿伤脾胃两阳,寒热,不饥,吞酸,形寒,或脘中痞闷,或酒客湿聚,苓姜术桂汤主之。”素体阳虚之人,卫阳虚弱,或气化异常寒冷之时,往往初起恶寒明显,解表透邪当辛凉辛温并用,药用麻黄、细辛、桂枝、豆豉之类,以增强开泄毛孔之力,促进透邪。邪在肌表,郁闭严重,辛凉泄卫透邪而热不解者,不可苦寒折之,以防邪气冰伏,当佐以辛温,以增强开泄肌腠毛孔之力,促进透邪,所谓“火郁发之”。素体气虚或内湿,外感邪气,用活人败毒散。《温病条辨》云:“暑湿风寒杂感,寒热迭作,表证正盛,里证复急,腹不和而滞下者,活人败毒散主之。”21nx.com温病后期,正气已衰,邪气留恋,可阴损及阳,尤其是湿热温病后期,往往阳气衰微,当配合辛甘温阳化气,以温阳扶正、鼓舞正气,助邪外透。阴血瘀滞,邪气内伏,与营血胶结,当佐辛温之品,以发散瘀滞,助透邪外出,药如附子。《温病条辨·下焦篇》云:“湿久不治,伏足少阴,舌白身痛,足跗浮肿,鹿附汤主之。”分三焦病位,透邪当权变治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。《灵枢》说:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈,而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微……下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉;故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠而成下焦,渗而俱下……上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气”。后世医家将三焦理论应用于外感热的辨证论治中,创立三焦辨证论治体系。上焦包括心肺,心肺以脉相连。肺合皮毛,主宣发,宣布卫气。心主血脉,气血宜运行不息,郁滞则为病。温热毒邪从口鼻而入,首犯肺卫,肺气郁滞则血瘀。故治上焦,以辛开透散、宣发肺气、畅通气血为主,药宜辛凉轻开清扬,所谓“治上焦如羽”。常用金银花、连翘、芦根、桑叶、苏叶、杏仁、桔梗、淡竹叶、薄荷、淡豆豉、荷叶、荆芥穗、香薷等,方如银翘散、桑菊饮、桑杏汤、杏苏散。夹痰加贝母、半夏化痰开闭,夹瘀加丹参、丹皮活血散滞。中焦是脾胃所在,脾胃为气机升降之枢,脾主运化、升清,胃主受纳腐熟、降浊。邪入中焦,邪正相争,不仅里热蒸腾,而且脾胃气机升降失常,运化腐熟失职,导致清气不升,浊气不降。故治中焦宜辛开苦降、分消走泄,以疏畅气机,透邪外出。药如柴胡、半夏、竹茹、厚朴、草果、枳实、石菖蒲、槟榔、茵陈、青蒿、薄荷等,以辛开宣阳,升发清阳,透热从肌腠而出;以苦降涌泄消滞,使浊热从下而出。冀邪郁速开,滞结溃散,使气机畅通,三焦无阻则升降有序,动中求衡,正安而邪却,复归于平,所谓“治中焦如衡”。夹食滞加山楂、神曲、莱菔子以消食导滞,大便不通加大黄、芒硝以通腑散结、泻浊热下出。下焦是肝肾阴分之地,邪入下焦,伏于阴分,与血搏结,胶结难解。故治当佐以透邪,辅以辛甘、辛咸、淡渗之品,如鳖甲、穿山甲、青蒿、竹叶、茯苓、泽泻、通草、滑石。辛甘发散而行气血,咸能软坚散结,辛咸相合以发散血中之邪,宣通气机,搜剔经脉之邪外透。淡渗能渗湿利尿,咸味涌泄,咸淡相合以通腑渗湿利尿,使邪从下而外泄,所谓“渗湿于热下”,“治下焦如权”。方如六一散、青蒿鳖甲汤、宣清导浊汤、断下渗湿汤方、加味参苓白术散。辨卫气营血,透邪各有侧重温病从表入里,由轻至重,病机证候各有不同,治疗当据病位,依病势,灵活使用透邪,寓透邪于它法之中。邪在卫分,泄卫透邪《温热论》云:“温邪上受,首先犯肺……肺主气属卫。”温热病邪侵袭肺卫,闭阻毛窍,郁遏卫阳,病在表浅,正气未伤,正气奋起相争,邪易达外而解,治疗要因势利导,泄卫以透邪,辛凉解表和开宣肺气结合。《温热论》说:“邪尚在肺,其合皮毛,故云在表,在表,初用辛凉轻剂”;“辛凉泄卫,透汗为要”,“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。”华岫云说:“辛凉开肺,便是汗剂。”药宜辛凉芳香轻宣,如薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、金银花、连翘、桔梗、杏仁、淡豆豉,以辛宣郁散邪,宣发肺气,使肺气得宣,气机条畅,腠理通达,营卫调和,津液四布,自然汗出而邪随汗解。吴鞠通承叶氏之说,据《素问·至真要大论》之“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”的法则,制定辛凉平剂之银翘散、辛凉轻剂之桑菊饮及燥伤肺卫的桑杏汤,皆取轻扬辛香,宣透上焦,疏达肺卫皮毛,所谓透解表邪犹如拂尘,用力不能过重,自注解银翘散云:“上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味浓而入中焦矣……盖肺位最高,药过重,则过病所。”血为汗源,血出脉络则化为津液,津出肌表即为汗,故脉络不通则汗亦难出。邪热郁遏肌表,经气不利,肌表络脉瘀滞,故恩师张学文教授加丹皮、丹参以凉血活血,助泄卫透邪解热之力。温热病邪最易耗伤阴津,不宜辛温发汗,以防两阳劫,反生他患。但亦有湿温、暑温和新感风寒引动伏邪而致者,初起可出现表寒表湿证,当先解新邪,辛温发散,透邪外出,药如桂枝、豆豉、葱白,方如葱豉汤、桂枝汤。《温病条辨》云:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之”“盖温病忌汗,最喜解肌,桂枝本为解肌……温病初起,原可用之”。湿温、暑温初起见恶寒、无汗、身重头痛等,先当辛温发散、透泄表湿,药如香薷、佩兰、大豆卷、杏仁、荷叶、竹叶等。《温病条辨》云:“手太阴暑温……但汗不出者,新加香薷饮主之”;“以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、浓朴用辛温”。温病初起,邪在肺卫肌表,寒凉过甚则药过病所,邪气内陷,辛温透邪法表散力强,可防寒凉过度而免邪气冰伏,故肌表郁闭严重者宜稍佐辛温。何廉臣校勘《通俗伤寒论》云:“最多冬温兼寒,即客寒包火,首先犯肺之证,轻则桑菊饮加麻黄。”恩师路志正教授则喜用升降散、葱豉桔梗汤以发表透邪、散火解热。邪在肺胃气分,辛寒清气透邪温热病由卫初入气分,正邪交争,表里热势俱盛,里热蒸腾,有外越之势,治当因势利导、清气泄热、透邪外达,忌早用或过用苦寒沉降之品,以防寒凉沉降过度而使邪气冰伏和内陷,所谓“火郁发之”。《外感温热篇》章虚谷注云:“清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭。”初入气分,郁阻上焦气机,热势不盛,未内结成实,津液未伤,治当轻清透达为主,即“治上焦如羽”,药宜柴胡、葛根、连翘、栀子、淡豆豉、薄荷等,以轻轻宣气,使邪由表达外而解,方如栀子豉汤、刘完素桔梗散、加味栀子豉汤,兼痰热用叶氏蒌杏橘贝汤。至于黄连、黄柏、黄芩等是苦寒沉降之品,药重而过上焦病所,则非所宜。暑伤上焦气分,用栀子、淡豆豉、连翘、薄荷、通草、滑石、青蒿、淡竹叶、枇杷叶、西瓜翠衣、荷叶之类,以轻清芳透、清热涤暑。湿热郁阻上焦,以辛凉泄卫透热,芳香开肺醒脾、化湿透邪,淡渗透湿于热下,方用《重订广温热论》新加栀子豉汤加减。气分热盛,里热蒸迫,治当辛凉透热与寒泄清热并举,主药为石膏。石膏辛甘大寒,既辛甘发散,可解肌透邪外出,质重性寒能制阳明之热而清泄肺胃。肺热壅盛用麻杏石甘汤,肺胃热盛用白虎汤,夹湿用白虎加苍术汤、减味竹叶石膏汤等,燥热伤肺用清燥救肺汤。《温病条辨》称白虎汤为辛凉重剂。气分热盛,结成里实,大便不通,宜辛寒泄热、苦寒涌泄,宣畅气机,通腑而导热下泄,药如厚朴、枳实、瓜蒌、石膏、大黄、芒硝,方如宣白承气汤、白虎承气汤、凉膈散。邪遏少阳膜原,辛开分消透邪少阳包括胆、三焦,为表里内外气机之枢。《金匮要略》云:“腠者,是三焦通会元真之处;理者,皮肤脏腑之文理也。盖在外则为皮肤肌肉之腠理,在内则为横连脏腑之膜原,皆三焦通会元真之处。”《湿热病篇》曰:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。”邪热郁遏少阳、膜原,既不完全在卫分之表,又未完全结于阳明气分之里,非汗、下之所宜,当宣展气机、透解邪热。《温热论》云:“温疫病初入募原,未归胃腑,急急透解。”《外感温热篇》章虚谷注云:“邪初入三焦,或胸胁满闷,或小便不利,此当展其气机,虽温邪不可寒凉遏之。分消走泄法能使气机宣展,枢机疏瀹,正气鼓邪,津液布达,邪随汗泄而解,或因邪气松透,小便通调,邪随小便外泄。”风热郁遏少阳,当和解表里、展宣气机、透邪外出,方用小柴胡汤、柴葛解肌汤。若寒重于热,加干姜、陈皮温中,使中阳得伸,逐邪外出也。湿热阻滞三焦,邪伏于膜原,总以辛开泄邪、化湿透热为原则,药宜辛开苦降、芳香之品,如半夏、苍术、草果、柴胡、陈皮、枳壳、厚朴、藿香、佩兰、郁金、石菖蒲、青蒿、茯苓、泽泻、滑石、通草。《温热论》云:“湿遏热伏也,当先泄湿透热。”章虚谷注云:“三焦升降之气由脾鼓运,中焦和则上下气顺,脾气弱则湿自内生,湿盛而脾不健运,浊壅不行,自觉闷极。虽有热邪,其内湿盛,而舌苔不燥。当先开泄其湿,而后清热,不可投寒凉,以闭其湿也。”方如蒿芩清胆汤和《温病条辨》加减正气散、草果知母汤方、浓朴草果汤方及达原饮、柴胡达原饮、雷氏宣透膜原法。但辛开芳香易助热化火,故湿开、浊散、热透后则应即转清化。邪恋气分,战汗透邪《素问》说:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。”温病邪气盛而正气不虚,正邪对峙,势均力敌,正邪交争则高热、寒战,甚至四肢厥冷,继而汗出,此时之汗称为战汗。治当因势利导,战汗透邪。《温热论》云:“若其邪始终在气分流连者,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。”汗为津液,脾胃是津液生化之源,故战汗透邪是以益胃生津为主,以使汗源充足。津液化生于水谷,故宜辅以服饮米汤、粥。战汗可透邪,但汗多则伤津耗气,不可过度使用,邪解后应转以甘寒清养。热入营分,透热转气营分证有外转气分或内入血分的演变趋势,治之得法,则邪可外出气分而解,反之则深入血分而病重。苦寒过度则邪气冰伏,故应在清营养阴的基础上,宣畅气机,开通营热外达之路,使邪热透出气分而解。透风热用金银花、连翘、薄荷等,透湿热用青蒿、佩兰、金银花等。吴鞠通继承叶氏经验,制定了清营透热的清营汤、清宫汤。包络受病初起或有痰者,治以石菖蒲、郁金清心豁痰、开窍通闭,连翘轻清透泄,方如菖蒲郁金汤。高热、神志昏迷者,当佐以香药,如麝香,以芳香开窍、通闭透邪,方用安宫牛黄丸、至宝丹。《温热论》指出:“初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也;纯绛鲜泽者,包络受邪也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络即闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。”《温病条辨》云:安宫牛黄丸“合四香以为用,使固闭之邪热温毒深在厥阴之分者,一齐从内透出,而邪秽自清,神明可复也。”恩师张学文认为,温病热入营分,营阴耗伤,多兼气血郁滞,常佐以行气凉血散血之品,如柴胡、郁金、丹皮、赤芍,以流通气血,化解郁滞,促进透邪。热入血分,凉血透邪《温疫论》云:“从外解者,或发斑”,“出表为斑,则邪毒亦从而外解”。温病热毒深入血分,既迫血妄行,又煎熬血液致瘀,常出现斑疹。斑疹既是热入血分病情转重的表现,又是邪气随血外达之机。但血宜周流不休,得寒则凝,寒凉阴敛收涩过度则瘀血更甚,故当凉血散血透邪。《温热论》指出:“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血。”“黑而隐隐四旁赤色者,乃火郁内伏,大用清凉透发。”清凉透发是清热解毒凉血佐以辛凉咸寒、化瘀通络,如犀角、赤芍、牡丹皮、生地黄、金银花、连翘。辛凉可泄热通络、宣畅气机,咸能软坚散结而解除瘀滞,从而透热外出。《温病条辨》云:“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之”;“疹系红点高起,麻、痧皆一类,系血络中病,故主以芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血也。”瘀热互结,内陷包络,阻闭机窍,昏迷或谵语狂乱,当凉血散血、辅以辛香之品,以开窍、透热外达,如连翘、郁金、麝香、石菖蒲,方如犀珀至宝丹、犀地三汁饮、菖蒲郁金汤。恢复期,透泄余邪温病后期,气阴两伤,余热未尽,当扶正透邪。肺胃津伤,当甘寒清养、滋胃生津,佐以辛凉轻泄透邪,药选沙参、麦冬、玉竹、天花粉、花露、芦根汁、竹叶等,方如竹叶石膏汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤、二冬二母散。邪气深伏阴分,脉络瘀滞,夜热早凉,热退无汗,治当育阴,佐芳香走窜通络之品,如青蒿、鳖甲,以宣通经脉,搜剔经脉之邪,透邪外出,方用青蒿鳖甲汤。《温病条辨》云:“以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出。”湿温后期,因湿伤阳气,邪气伏结,当温阳透邪,药选辛热甘温、苦咸、淡渗之品,如附子、茯苓、鹿茸等,以甘温补益阳气以实卫,以辛温发散邪气,以苦燥湿、泄湿,以淡渗湿于热下,以咸补肾兼以散结、流通气血。方如《温病条辨》之鹿附汤、安肾汤、扶阳汤、双补汤。《温病条辨》云:“少阴三疟,久而不愈,形寒嗜卧,舌淡脉微,发时不渴,气血两虚,扶阳汤主之……以鹿茸为君,峻补督脉,一者八脉丽于肝肾,少阴虚,则八脉亦虚;一者督脉总督诸阳,为卫气之根本。人参、附子、桂枝,随鹿茸而峻补太阳,以实卫气;当归随鹿茸以补血中之气,通阴中之阳;单以蜀漆一味,急提难出之疟邪,随诸阳药努力奋争,由卫而出。”总之,透邪法在温病治疗中有广泛的用途,在温热病上、中、下三焦和卫、气、营、血等不同的阶段和层次上都能发挥独特的作用。临证应在辨证施治的基础上按三焦辨证、卫气营血辨证,灵活应用。

湿为有形之物,热蒸湿布,弥漫三焦,随气而行,同时又具有阻气性,气机为湿所阻,则水液不行。其治疗当宣展气机,化气以行水,气化则湿亦随之而化。宣气首当宣肺,因肺主人一身之气。湿热病治疗中宣气机是必不可少的一个重要环节。

参考李士懋先生的温病发病观来思考银屑病的病机,得出的结论可以用杨栗山的一句话来说明:“里热郁结,浮越于外也,虽有表证,实无表邪。”银屑病是“在表”之证,是“血热”外现,其机理用“里热郁结,浮越于外”表达是最明确的。

摘要:疏风泄热是针对风热之邪侵袭肺卫而设,即通常所说的“辛凉解表”之法,用具有辛散和凉泄作用之剂以疏散郁于肺卫之风热邪气。本法主治风温初起,邪在肺卫,症见发热、微恶风寒、头痛、咳嗽,苔薄白,脉浮数。

分利湿邪法

银屑病治疗可参考温病的辨治理论,但不可照搬。对于“血热”是其病机核心,还是病变标象的概括这个问题,笔者以为后者是正确的,“郁热”才是银屑病的病机根本。山西省中西医结合医院中医科张英栋

一、泄卫透表法
本法是以疏解卫分之表邪为目的的治疗方法,具有疏解卫表、祛除表邪、解除卫表外邪的作用。泄卫透表法属于八法中的汗法。该法用于温病卫分证的治疗。
温邪致病,邪气性质不同,有风热、暑热、湿热、燥热之异,因此邪初入卫分,其特点又各不相同,疏表法也因之而异。
1 疏风解表法
疏风泄热是针对风热之邪侵袭肺卫而设,即通常所说的辛凉解表之法,用具有辛散和凉泄作用之剂以疏散郁于肺卫之风热邪气。本法主治风温初起,邪在肺卫,症见发热、微恶风寒、头痛、咳嗽,苔薄白,脉浮数。
代表方《温病条辨》银翘散、桑菊饮。 2 透表清暑法
透表清暑是针对暑热之邪侵袭人体,暑湿内蕴,外为寒束,外寒内热的卫分证而设。用具有辛宣作用之剂,以疏散在外之寒束、清涤在内之暑湿,具有外散表寒、内祛暑湿的作用,主治夏月感受暑湿之邪,症见发热恶寒、头痛无汗、身形拘急、脘闷口渴、心烦,苔薄腻,脉濡数。
代表方《温病条辨》新加香薷饮。 3 宣表化湿法
宣表化湿是针对湿热之邪侵犯上焦,阻遏卫气而设,因湿邪困阻肌表,肺气不开,卫阳被郁,卫外失司,因此选用具有芳香宣透、宣肺化湿作用之剂以宣化湿邪,开畅肺气。主治湿温初起,湿重于热,症见身热不扬、微恶寒、身重头重、四肢酸楚、少汗、胸脘痞闷,苔白腻,脉濡缓。
代表方《医原》藿朴夏苓汤。 4 疏表润燥法
疏表润燥法是针对燥热邪气,郁于肺卫而设,用具有辛凉甘寒、清润、疏解卫分燥热、润燥生津作用的方药以清宣表邪、润肺生津。主治燥热损伤肺络,症见身热头痛、咳嗽少痰、鼻干唇燥、咽干喉痛,苔薄白而干,舌边尖红。
代表方《温病条辨》桑杏汤。
泄卫透表法主要有以上四种,运用时当根据这些原则再结合具体病情随症进行加减变化,视兼夹证、体质等不同而灵活运用。
如平素阴分亏损,兼感外邪,可用滋阴解表法,代表方为《通俗伤寒论》的加减葳蕤汤。
再如平素气虚而兼外感,可用益气解表法,在解表同时加用甘寒益气之品,如沙参、太子参、西洋参等。
使用泄卫透表法的注意事项:①禁用辛温燥烈、发汗开表之品,即使有寒邪外束,亦当辛温配以辛凉,以免生热助火,即吴鞠通所强调的温病忌汗,汗之不唯不解,反生他患。②使用疏表法仅限于邪在卫分,邪入于气分而卫分不解,卫气同病则当卫气同治;伏气温病的卫营同病,当以营分证的治疗为主,兼以解表。③使用过程中若有兼夹邪气,如痰、食、湿、气、瘀等邪,当随症加减而用之。
二、清解气热法
清气法是以具有清解气分邪热作用的药物为主所组成的,用于气分无形热盛的一类治法,具有清泄气热、清热泻火、解除烦热、宣畅气机、保津止渴等作用。清气法属于八法中的清法。
清气法适用于温病气分证的治疗。
凡温热之邪离开卫分而未进入营分者,均属于气分范围,因此气分证范围广,它所涉及的脏腑也很多,清气法所适用的是热在气分的无形邪热炽盛,腑实、湿阻枢机不利等证,虽也属于气分,但不属于治法范围,另有他法。
1 轻清宣气法
轻清宣气是针对邪热初传于气分,热郁胸膈未至阳明,热势不盛而设,是以轻清之品宣透上焦、畅气泄热。热邪郁阻胸膈,则症见身热微渴、心中懊憹不舒、坐卧不安,苔薄黄,脉数。
代表方《伤寒论》栀子豉汤。 2 辛寒清气法
辛寒清气是针对邪热入于阳明气分,阳明无形邪热炽盛而设,用具有辛寒大清气分邪热、透邪外达作用的方药以清泄气热、清热保津。阳明无形热盛,症见壮热、汗多、心烦、口渴欲饮冷,苔黄燥,脉洪大。
代表方《伤寒论》白虎汤。
本法适合于无形邪热炽盛。因邪热蒸腾具有向外发越之机,故以辛寒透散而不可用三黄之类大苦大寒之药,用之一则伤阴,二则闭塞阻遏气机。因其邪在肺胃而不在大肠,没有有形积滞,故亦不可攻下。当然,此时更不能以滋腻之物阻遏气机。
《温病条辨中焦篇十九》云:阳明温病,干呕,口苦而渴,尚未可下者,黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。
3 清热泻火法
清热泻火是针对热在气分,郁而化火而设,是用苦寒药物直清里热、泻火解毒。气郁化火症见身热烦躁、口苦而渴、小便黄赤,舌红苔黄,脉数。
代表方黄芩汤。 《伤寒论》方:黄芩、芍药、炙甘草、大枣,清热治利。
《外台秘要》方:黄芩、人参、干姜、桂心、大枣、半夏,治干呕不利。
《证治准绳》方:黄芩、泽泻、栀子、麦冬、木通、生地黄、黄连、炙甘草,治心劳实热,口疮烦渴。
《证治准绳女科》:黄芩、白术、当归,治妇人胎孕不安。
《医宗金鉴》:黄芩、栀子、桑白皮、麦冬、赤芍、桔梗、薄荷、荆芥、甘草,治肺热鼻疮。
清气法除上述三种外,还有四种常见加减法,临床当视病情而定。
宣气透表:适合于邪初入于气分,而表证未尽,属卫气同病,宜在轻清宣气之中,加入透表之品,如在栀子豉汤中加入薄荷、牛蒡子之类。
清热养阴:适合于气热亢盛而阴津重伤,可在清气同时合以养阴生津之品,如王氏清暑益气汤。
清热宣肺:适用于邪热郁闭肺气,肺气壅塞,气逆喘咳,可在清热同时加入宣畅肺气之药,如麻杏石甘汤。
清热解毒:适用于火郁不发,壅结成毒,表现出局部的红肿热痛,可在清热泻火的药物中加解毒消肿药物,如普济消毒饮。
使用清气法注意事项:①邪热未入气分,不宜过早地使用本法,用之则易造成气机的壅闭,邪气冰伏,不利于邪热外达,即所谓到气才可清气。②湿热之邪留恋气分不解,不可滥用寒凉清气,以免湿邪留连难解。③素体阳气不足者,用之当慎,切勿过剂,应中病即止,以免祛邪同时损伤人体正气。
三、和解表里法
和解法是以具有和解表里、分消上下、宣展气机作用的药物为主所组成的,具有透解邪热、宣通气机等作用的一种治疗方法。和解法属于八法的和法。
和解法适用于温病邪在气分,半表半里证的治疗。其病位是三焦和胆经。凡邪热郁于少阳胆或三焦者,均可用和解法。邪郁胆经则以热郁为主,邪郁三焦则多为湿热邪气阻滞三焦气机为主。
胆在气机运动中起着枢纽作用,其作用主要是主其出入,而三焦在气机运动中也起着枢纽作用,其作用则主要是主气机之升降,针对这些特点,在治疗原则的确立上当以和解、疏畅、调和为要。
1 清泄少阳法
清泄少阳是针对气分邪热郁于少阳胆经而设,用具有清泄胆经邪热、宣展气机、兼以化痰和胃等作用的方药清泄邪热、和解祛湿。其症可见寒热往来、口苦咽干、烦渴、尿赤、胁肋疼痛、脘痞胸闷、呕恶,舌红苔黄腻,脉弦数。
代表方《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤。 2 分消走泄法
分消走泄是针对湿热之邪阻滞三焦气机,邪留三焦而设,用具有宣泄理气、清热化痰、分利湿邪作用的方药以使湿热之邪分道而消。在上者从上而散,在中者从中而化,在下者从下而渗。三焦不利,痰湿阻遏,症见寒热起伏、胸痞腹胀、尿短,苔腻。
代表方《千金方》温胆汤,或用叶天士《温热论》所说杏仁、厚朴、茯苓之类。 3
开达膜原法
开达膜原是针对湿热病湿热秽浊之邪郁阻阳气而设,用具有疏利透达、燥湿化浊、宣气化湿作用的方药以疏利透达膜原湿浊之邪。邪在膜原是湿热证中湿邪重的一个特殊类型。关于膜原的内容这里不再详述,总之它是属于半表半里的部位。邪阻膜原症见寒热往来、寒甚热微、脘痞腹胀,苔白腻如积粉,舌红绛或紫绛。该证中所见红绛舌较特殊,它不是营分证的代表,与营分证有别,是湿热郁滞,遏阻于内,邪热较盛所为。
代表方《时病论》雷氏宣透膜原法。厚朴、藿香、黄芩、槟榔、半夏、草果、甘草。
4 和解截疟法
和解截疟是针对疟疾而设,具有和解表里、截疟化痰的作用,用于疟疾寒战壮热,休作有时,先寒后热,汗出热退,一二日再作,舌红苔白或黄,脉弦。
代表方柴胡截疟饮。
和解法使用注意事项:①和解法只适合于邪在半表半里,邪热夹痰湿在少阳而枢机不利之证,邪若在卫分或气分热盛无痰湿者均不可用。②清泄少阳法虽有透泄邪热的作用,但其主要是宣展气机,清热的作用较弱,里热盛不宜用。③分消走泄与开达膜原两法作用偏于疏化湿浊,宣展气机,清热作用较弱,热在半表半里而无湿者,或湿已化热,热象较重,热盛津伤者,不宜使用。

由于湿邪有轻重和表里上下层次部位的不同,而且还有孰轻孰重的差异,因此祛湿法要随之而异,同证而变,总之是使湿邪与热邪各有出路,概而言之有三条途径。

赵炳南认为:本病的发生,血热是内在因素,是发病的主要根据。朱仁康认为“血分有热”是银屑病主要原因。血热内蕴,郁久化毒,以致血热毒邪外壅肌肤而发病。

祛湿法虽有芳化、苦燥和淡渗的不同,但在临床运用时,每多相互配合使用,如芳化与苦燥相结合;芳化与淡渗相结合;三法同时并用等。一般而言,芳香宣化偏于开宣上焦肺气,透化湿邪;苦燥泄热偏于清化中焦湿邪,燥湿泄热;淡渗利湿偏于渗利下焦之湿热,使湿从小便而去。因湿热之邪常相互裹结,热蒸湿动,弥漫上下表里,阻滞气机,所以临床上这三种治法可配合使用,使三焦通利,气化水行,在湿热病的治疗中也常是集三法于一方之中,各有所侧重而已。

“血分有热”即“郁”

燥湿泄热法

李林在《牛皮癣中医疗法》中认为:银屑病之“血分有热”病机实际是由气分有热,郁久化毒,毒热波及营血而成。银屑病的“血分有热”与温病的“热入营血”是有区别的:第一,温病的“热入营血”,常见神昏,谵语,躁动不安,舌质红绛,苔净,脉沉细数,此乃毒热耗伤阴血所致,这些症状在银屑病患者身上一般是不会出现的。第二,温病患者发斑一般为色深红或紫红,压之不退色,系因邪热迫血妄行,营血溢于脉外所致,是出血性斑。而银屑病患者红斑为充血性斑,为营血受体内气分久蕴热毒影响,充斥脉络所致,压之可退色。第三,任何年龄均可患温病。当毒邪过盛或正不胜邪时,病情均可发展到“热入营血”阶段,而银屑病多发于青壮年。综合以上三点,可知银屑病主要发病机理是“血分有热”,与“热入营血”明显不同。

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